日，河南某电厂一期多联供改造项目尾工施工全套工艺流程中，外委实施工程单位保温工在保温队队长违章指挥下，超出工作票既定工作范围作业，未经许可，擅自在原水区硫酸加药间南侧穿墙处硫酸管道进行保温，由于违规踩踏硫酸管道支架，发生了管道泄漏，造成一人轻度灼伤。现将事件情况通报如下：

  2018年8月河南某电厂与某电力设计院有限公司签订一期机组多联供改造项目EPC总承包合同，施工总承包单位为济南某公司，山西某公司为保温专业分包单位。截至目前，施工改造工作均已完成，现场仅剩佘前处理区机加池出口管道及对应的加药管保温恢复与土建辅助工作。

  2019年10月16日7时许，现场天气小雨，济南某公司通过项目组微信群汇报“由于天气原因，人员未进厂施工，待人员进厂后，施工前再进行交底”，上午实施工程单位未进厂工作。

  13时许，天气转晴，山西某公司保温队队长带领队伍进入现场，工作负责人因事未到厂的情况下违反规定电话指定该保温队队长为临时工作负责人，进厂及变更负责人的情况均未向电厂专业联系人汇报，未进行书面安全交底，实施工程单位保温队擅自开工前处理水系统管道保温恢复工作。

  17时许，因水系统工作完成，保温队队长违章指挥当事人等三名保温工，超出工作票许可工作范围，在未穿戴防酸装备情况下，对工作范围外的管排（管排内含硫酸管道）进行保温作业。

  作业组三人在地面做辅助工作，当事人登高至移动脚手架作业平台作业，因脚手架高度不够，踩踏管道悬臂支架，导致同层管排的硫酸管道（规格为DN2〇、PN2.0、UPVC材质）因受外力开裂泄漏，当事人被酸液灼伤。现场其他作业人员迅速协助其脱离现场，解除衣物，到旁边洗眼/淋浴器处使用大量清水予以冲洗，并使用预先配置碳酸氢钠急救液清洗后自行出厂就医。事后实施工程单位向河南某电厂进行了汇报，河南某电厂按流程向电力进行了汇报，并启动应急程序，展开事件调查和全厂安全整顿工作。

  伤者救助及时，送医处理后转入普通病房住院观察，当事人右上肢及右下肢点滴状灼伤、右侧面颊部局部灼伤，意识清晰，病情稳定。

  1.依据安全风险预控管理体系《承包商安全管理制度》(GHFD-19S-01)第十条第4款规定：严禁承包商擅自扩大工作范围、安全措施，严禁擅自操作和改动运行设备及其附属设施。本次事件中保温队队长违章指挥，超出工作票既定工作范围作业，未经许可，擅自在原水区硫酸加药间南侧穿墙处硫酸管道进行保温作业；当事人违规踩踏管道悬臂支架，造成事件的发生，施工承包商在本次事件中负主要责任。

  2.河南某电厂管理人员对现场风险认识不足，对工程尾工作业安全管理、监督、安全措施落实不到位，对作业承包商队伍的安全管理、监督不力，对所使用承包商私自进厂作业没有及时有效地发现并制止，安全管理出现严重漏洞。对承包商管理的主体责任落实不到位，河南某电厂在本次事件中负一定安全监管责任。

  本次事件发生在第二批“不忘初心，牢记使命”主题教育深入开展之际，河南某电厂各级管理人员责任心不强，对现场作业管理不到位、巡查不到位、安全监察不到位，反映出贯彻执行公司“以人为本、生命至上，风险预控、守土有责，文化引领、主动安全”的安全生产方针不得力，工作中缺乏“严、细、实”坚定的信念和务实的作风。

  河南某电厂在长期稳定的安全生产形势下，对外围、外委作业轻视、忽视，对于长期工程尾工要求放松，疏于管理，承包商私自入厂作业失去监管。各级管理人员对该作业项目没有给予足够的关注，未能做到因地因时制宜管控安全风险。

  河南某电厂“三级安全网”管控失效。应对特殊天气安全管理敏感性不强、风险意识差，没有及时有效地发现施工队伍违章违规作业，没有充分的发挥安全监察保障体系作用。相关业务管理人员缺乏主动意识，未及时询问了解承包商工作安排，未发现人员擅自入厂施工，未到现场进行安全巡视检查，导致作业人员对安全风险敬畏感不足，在酸碱区域作业仍有严重违章现象，导致非常严重后果。

  对施工单位擅自扩大工作范围的违章行为管控不力，当天作业组未按工作票要求执行，在水系统工作完工后私自扩大至酸管道保温施作；承包商单位工作负责人因事外出，未组织作业班组开展书面安全技术交底，也未向指定的临时工作负责人---保温队队长交代清楚作业范围及安全风险，私自入厂作业导致失去电厂监管，并且未采取足够的安全措施。河南某电厂项目组对项目管理中私自入厂作业防范管控不力。

  对施工单位进入生产现场的人员素质把关不严，河南某电厂对项目进厂的保温作业人员等辅助工种人员素质把关验收不严，“准入关”落实不到位。

  施工期间工作负责人违反相关安全生产管理制度要求，未认真履行全过程安全监护职责，且未对承包商人员过程管控评估，未从曰常表现中辨识出作业人员能力意识方面的欠缺，未能及时清退不合格人员，“责任关”“监督关”落实不到位。

  作业人员采用了不完全满足规定的要求的移动脚手架作业，不稳固，不牢靠，未通过验收即开展作业，图省事、怕麻烦的心理为事件的发生埋下隐患，“质量关”“验收关”落实不到位。

  涉及危化品、防火防爆的作业管理不到位，应严格落实作业许可审批制度，制定完善的作业方案，履行审批、许可程序，参与实施工程人员应严格执行安全交底程序，承包商人员私自入厂进入危化品区域作业，各级管理人员未能对危化品区域作业给予足够的关注，造成事件的发生。

  1.依据《公司生产安全事故报告和调查处理细则（2010年）》（第4.16条事故非主要责任单位：是指对事故承担监管责任、次要责任、一定管理责任的单位。

  2.人员受伤程度要专业劳动部门鉴定。现依据《人身伤害程度鉴定标准》（国家安全部司发通〔2013〕146号）和医疗诊断报告结果，初步判断为人身轻伤事件。

  这起事件暴露出河南某电厂对此次事件过程失察。依据《电力公司新中国成立70周年庆祝活动期间保障工作方案》第五部分工作安排中：重点保障阶段为9月21日-10月31曰，及第六部分第2款规定：活动期间发生不安全事件的升格管理，严肃追责。对此次事件上升一个等级进行责任追究。依据《公司生产安全事故报告和调查处理细则（2010年）》（电安〔2010〕11号）非主要责任事故行政处分/经济处罚标准，经公司研究决定，进行责任认定及处理，通报如下：

  1.河南某电厂对外围、外委作业轻视、忽视，对于工程尾工要求放松，疏于管理，正值新中国成立70周年保电之际，承包商私自入厂作业失去监管，存在严重的安全管理漏洞，给予河南某电厂在全公司范围内通报批评。

  2.河南某电厂生产副总经理，作为分管业务安全的直接领导，负直接领导责任，按照非主要责任事故进行处罚，给予行政警告处分；